Tanya Dokter: Apa yang Baru dalam Terapi Kanker Prostat?

Mendapatkan diagnosis kanker prostat hari ini terlihat sangat berbeda dari satu dekade yang lalu. Meskipun kanker prostat adalah kanker yang paling umum di antara pria di Singapura – menyumbang 18% dari seluruh diagnosis kanker pria antara tahun 2019 dan 2023, menurut Laporan Tahunan Singapore Cancer Registry 2023 – ini juga merupakan salah satu yang paling dapat diobati, terutama bila terdeteksi lebih awal.

Namun, bahkan untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut atau metastatik, lanskap pengobatan telah bergeser secara signifikan.

Ahli onkologi medis Dr Wong Siew Wei di Rumah Sakit Mount Elizabeth Novena dan Rumah Sakit Gleneagles menjelaskan bagaimana kanker prostat diklasifikasikan dan ditentukan stadiumnya, pilihan pengobatan sistemik apa yang tersedia saat ini, serta apa yang perlu diketahui oleh pasien dan keluarga mereka tentang hidup sehat selama dan setelah pengobatan.

Apa saja 4 stadium kanker prostat?

Kanker prostat secara luas dikategorikan berdasarkan seberapa jauh kanker tersebut telah menyebar.

Pada tahap paling awal – terlokalisasi atau stadium lanjut lokal – kanker terbatas pada prostat atau area sekitarnya. Para pasien ini mungkin ditawari operasi, radiasi, atau dalam beberapa kasus berisiko rendah, pengawasan aktif, yang berarti pemantauan ketat tanpa pengobatan segera.

Beberapa pasien yang telah menyelesaikan pengobatan dengan niat kuratif mungkin mengalami peningkatan tingkat antigen spesifik prostat (PSA) selama masa pemantauan – apa yang kami sebut kambuh biokimiawi. Sebagian besar dari pasien ini akan memiliki bukti kekambuhan kanker pada teknik pencitraan sensitif yang menggunakan pemindaian PET PSMA.

Sebagian kecil pasien tidak akan memiliki bukti radiologis kekambuhan – suatu kondisi yang disebut kanker prostat sensitif pengebirian non-metastatik.

Pasien yang memiliki kekambuhan kanker yang terlihat, biasanya di tulang, diberi label sebagai penderita kanker prostat sensitif pengebirian metastatik. Mereka dipisahkan secara sewenang-wenang menjadi penyakit volume rendah (penyebaran terbatas) dan penyakit volume tinggi (penyebaran ekstensif). Pasien kanker prostat yang mengalami perkembangan kanker lebih lanjut meskipun menjalani terapi yang menekan hormon pria memiliki kondisi yang disebut kanker prostat resisten pengebirian metastatik.

Di Singapura, sekitar 30% pasien terdiagnosis pada stadium 4 sejak awal. Perlu diketahui juga bahwa ada sekelompok pasien yang disebut oligometastatik – di mana kanker telah menyebar, tetapi hanya ke dua atau tiga lokasi. Situasi ini mungkin ditangani dengan jauh lebih agresif daripada penyakit metastatik yang tersebar luas, dengan pengobatan ablatif tambahan untuk lokasi-lokasi spesifik tersebut yang menawarkan peluang nyata untuk hasil yang lebih baik.

Siapa yang terlibat dalam perawatan kanker prostat? Apakah hanya satu dokter?

Perawatan kanker prostat tidak pernah diberikan oleh satu spesialis saja. Bergantung pada situasi Anda, tim Anda mungkin mencakup seorang ahli urologi untuk operasi, ahli onkologi radiasi untuk radioterapi, ahli onkologi medis untuk pengobatan obat sistemik, perawat kontinensia, fisioterapis, dan dalam beberapa kasus, konselor genetik – terutama jika tes DNA mengungkapkan mutasi bawaan yang dapat memengaruhi anggota keluarga Anda.

Pendekatan multidisiplin ini penting karena stadium dan jenis kanker prostat yang berbeda memerlukan kombinasi keahlian yang berbeda. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa setiap pasien menerima rencana perawatan yang mencerminkan gambaran utuh – bukan hanya kankernya, tetapi juga orangnya.

Bagaimana kanker prostat diobati?

Pengobatan bergantung sepenuhnya pada di mana perjalanan penyakit seorang pasien berada – tidak ada satu pendekatan yang cocok untuk semua.

Untuk penyakit terlokalisasi, pilihannya mencakup bedah robotik, terapi radiasi, atau pengawasan aktif untuk kasus berisiko rendah.

Untuk penyakit yang lebih lanjut atau metastatik, alat utamanya adalah terapi deprivasi androgen (ADT), yang menekan testosteron dan membuat kanker kelaparan; inhibitor jalur reseptor androgen (ARPIs), yang merupakan penghambat hormon intensif berbasis tablet; kemoterapi untuk pasien tertentu; inhibitor PARP untuk pasien dengan mutasi gen perbaikan DNA; dan bentuk perawatan bertarget yang lebih baru yang disebut terapi lutetium PSMA.

Imunoterapi memainkan peran kecil, tetapi hanya pada sekitar 2–3% pasien dengan perubahan sel kanker spesifik. Dalam banyak kasus, kombinasi dari ini sekarang digunakan – terapi doublet atau bahkan triplet – untuk mencapai hasil jangka panjang terbaik. Sama seperti kebanyakan kanker, ada terapi baru yang menjanjikan di luar pilihan yang tercantum di atas.

Apa itu terapi lutetium PSMA, dan apa bedanya dengan radiasi biasa?

Terapi lutetium PSMA adalah salah satu perawatan paling inovatif yang tersedia untuk kanker prostat saat ini. Anggap saja sebagai bentuk radiasi bertarget yang dikirim dari dalam. Alih-alih mengarahkan sinar radiasi ke tubuh dari luar, kami menggunakan suntikan yang membawa agen radioaktif yang diikat ke molekul yang dirancang untuk mencari dan mengikat protein PSMA di permukaan sel kanker prostat.

Yang membuat pendekatan ini kuat adalah presisinya. Agen radioaktif bergerak ke seluruh tubuh dan memberikan efeknya langsung ke lokasi kanker – di mana pun mereka berada. Ini berarti pasien yang pemindaian PET PSMA-nya menunjukkan ekspresi tinggi dari protein PSMA di berbagai lokasi berpotensi mendapatkan manfaat, karena perawatan ini menemukan kankernya daripada mengharuskan dokter menargetkan setiap lokasi secara terpisah.

Mengapa dokter mungkin merekomendasikan lebih banyak perawatan di awal daripada memulai secara perlahan?

Di masa lalu, pasien dengan kanker prostat metastatik mulai menggunakan terapi penekan hormon (ADT) saja. Ini bekerja dengan baik pada awalnya – PSA turun pada lebih dari 90% pasien – tetapi efeknya tidak bertahan lama dengan respons yang biasanya hanya berlangsung 12 – 15 bulan sebelum PSA mulai naik kembali.

Pada tahun 2015, data muncul bahwa menambahkan kemoterapi di awal – bahkan sebelum PSA naik – menghasilkan hasil yang jauh lebih tahan lama yang diterjemahkan menjadi peningkatan kelangsungan hidup pasien. Pasien lebih bugar pada saat itu, yang berarti mereka mentolerir kemoterapi dengan lebih baik dan perawatannya relatif singkat: 4 hingga 5 bulan.

Selanjutnya, beberapa uji coba yang kuat menunjukkan bahwa ARPIs berbasis tablet dikombinasikan dengan ADT juga mengarah pada durasi kontrol kanker dan kelangsungan hidup yang lebih lama. Ini memberikan pilihan yang baik bagi pasien yang dianggap tidak bugar untuk kemoterapi.

Baru-baru ini, untuk pasien tertentu, strategi triplet – ADT ditambah kemoterapi ditambah ARPI – telah menunjukkan manfaat lebih lanjut. Arah perjalanannya jelas: untuk pasien yang tepat, lebih banyak pengobatan di awal berarti respons yang lebih baik dan lebih lama. Data baru telah mulai menggabungkan pendekatan berbasis biomarker untuk intensifikasi pengobatan berdasarkan profil genomik tumor pasien individu.

Saya diberi tahu bahwa kanker prostat saya berisiko tinggi tetapi masih terlokalisasi – apakah itu berarti penyakit ini tidak terlalu serius?

Kanker prostat terlokalisasi berisiko tinggi tidak boleh diremehkan.

Pasien dengan penyakit tingkat tinggi (Grup Gleason 4 atau 5), kelenjar getah bening positif, PSA di atas 20, atau stadium T3/4 menghadapi peluang 20 hingga 30% untuk kambuh bahkan setelah pengobatan definitif seperti pembedahan atau radiasi. Itu adalah risiko yang signifikan, dan ini telah membentuk bagaimana kami mendekati perawatan untuk kelompok ini.

Untuk pasien berisiko tinggi yang menerima terapi radiasi, kami memiliki data kuat yang menunjukkan bahwa menambahkan inhibitor jalur reseptor androgen di atas terapi hormon meningkatkan kelangsungan hidup bebas metastasis dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Pasien kanker prostat terlokalisasi berisiko tinggi yang direncanakan untuk operasi dapat memperoleh manfaat dari dimulainya inhibitor jalur reseptor androgen sebelum operasi berdasarkan data terbaru.

Semua pasien kanker prostat terlokalisasi berisiko tinggi harus bertemu dengan berbagai spesialis dalam tim termasuk ahli onkologi medis, ahli onkologi radiasi, dan ahli urologi mengenai pendekatan perawatan yang ideal.

Apakah kanker prostat bisa disembuhkan?

Untuk kanker prostat – terlokalisasi – kanker yang belum menyebar ke luar prostat – pengobatan kuratif sangat mungkin dilakukan melalui pembedahan dan/atau radiasi.

Bahkan untuk pasien dengan penyakit terlokalisasi berisiko tinggi, kami dapat merawat dengan niat kuratif, meskipun beberapa orang akan mendapat manfaat dari penambahan inhibitor jalur reseptor androgen dan terapi hormon.

Untuk kanker prostat metastatik, gambarannya lebih bernuansa. Kami biasanya tidak membicarakan penyembuhan, tetapi hasilnya telah meningkat secara dramatis. Dengan kombinasi perawatan yang tepat, pasien dapat tetap sehat dan tanpa gejala selama bertahun-tahun.

Bagaimana dokter memutuskan pengobatan mana yang tepat untuk setiap pasien?

Keputusan pengobatan sangat dipersonalisasi dan bergantung pada beberapa faktor: stadium dan luasnya kanker, apakah kanker prostat sensitif terhadap pengebirian, profil genomik kanker, penyakit penyerta (komorbid) yang mendasarinya, usia pasien, dan yang terpenting – kebugaran fisik mereka.

Untuk kanker prostat terlokalisasi, PSA, derajat Gleason, stadium T, dan tingkat inti positif pada biopsi memungkinkan pasien untuk dikelompokkan ke dalam kategori risiko yang berbeda, dengan pengobatan yang disesuaikan karenanya.

Untuk pasien kanker prostat stadium lanjut, profil genomik mengidentifikasi pendekatan berbasis biomarker tambahan untuk mengobati kanker. Semua pasien dengan kanker prostat stadium lanjut harus menjalani pembuatan profil genomik yang mencakup setidaknya perubahan gen perbaikan DNA yang umum dan defisiensi protein perbaikan ketidakcocokan (mismatch repair).

Singapura memiliki akses awal ke banyak obat baru yang diberikan persetujuan pengaturan, memberikan dokter berbagai perangkat yang luas untuk secara efektif merawat pasien kanker.

Apa peran pengujian genetik pada kanker prostat?

Pengujian genetik telah menjadi rekomendasi standar untuk pasien dengan kanker prostat metastatik.

Hingga 20% dari pasien ini memiliki mutasi gen perbaikan DNA yang dapat dideteksi, dengan sebagian kecil mutasi ini muncul sejak lahir, sementara sebagian besar merupakan mutasi yang didapat pada sel kanker prostat.

Pengujian tidak boleh dibatasi pada pasien dengan riwayat keluarga kanker prostat. Informasi penting ini dapat memandu pemilihan perawatan dan memberi tahu tentang gen kecenderungan kanker apa pun yang mungkin diwariskan.

Pasien dengan mutasi gen perbaikan DNA mungkin merespons golongan obat bertarget yang disebut inhibitor PARP, yang dapat ditambahkan di atas perawatan standar. Sekelompok spesialis di Singapura menerbitkan rekomendasi formal bahwa pengujian genetik harus ditawarkan kepada semua pasien kanker prostat metastatik untuk memandu pemilihan perawatan dan memahami biologi kanker tersebut.

Bagaimana kita bisa menghindari atau mencegah kanker prostat?

Jawaban jujurnya adalah kanker prostat, terutama dalam bentuknya yang paling umum, tidak dapat dicegah – penuaan dan genetika adalah pendorong terbesarnya. Namun, ada sesuatu yang penting yang dipengaruhi oleh gaya hidup: kebugaran Anda saat memasuki pengobatan.

Saat saya melihat pasien yang baru didiagnosis, salah satu hal pertama yang saya nilai adalah seberapa bugar mereka. Pasien yang bugar dan sehat dapat mentolerir lebih banyak pilihan pengobatan, termasuk kombinasi obat yang kita tahu memberikan hasil yang lebih baik.

Jadi, meskipun kita tidak selalu bisa mencegah kanker, kita bisa sepenuhnya memengaruhi seberapa baik posisi seseorang untuk melawannya. Makan dengan baik, tetap aktif, dan pertahankan berat badan yang sehat – bukan karena ini akan menjamin Anda tidak akan terkena kanker prostat, tetapi karena hal ini membuat lebih banyak pintu terbuka jika Anda mengalaminya.

Apa yang perlu diketahui pasien tentang kehidupan setelah perawatan kanker prostat?

Perawatan tidak berakhir pada kanker. Pasien mungkin hidup dengan efek sampingnya, dan kami menganggapnya serius.

Salah satu kekhawatiran yang paling umum adalah fungsi seksual. Perawatan kanker prostat – baik operasi, radiasi, atau terapi hormon – dapat memengaruhi fungsi ereksi dan libido. Hal ini sebagian karena saraf yang mengendalikan ereksi berada sangat dekat dengan prostat, dan perawatan apa pun yang menargetkan prostat memiliki beberapa risiko memengaruhinya. Bedah robotik hemat saraf (nerve-sparing) dapat menjaga fungsi seksual pada pasien yang cocok, tetapi hasilnya sangat bergantung pada fungsi pra-perawatan dan ukuran tumor.

Terapi penekan hormon (ADT) membawa serangkaian efek sampingnya sendiri, terutama bagi pasien yang menjalaninya selama beberapa tahun: perubahan bentuk tubuh, penambahan berat badan, tekanan darah tinggi, masalah gula darah, perubahan kolesterol, kehilangan tulang yang dipercepat, penurunan massa otot, dan hot flashes (rasa panas pada tubuh). Hal ini diringankan dengan pola makan sehat, kebiasaan gaya hidup aktif, pemantauan yang cermat, dan jika perlu, pengobatan tambahan untuk melindungi kesehatan tulang, mengurangi hot flashes, dll. Pasien hidup lebih lama sekarang daripada sebelumnya dengan kanker prostat, jadi mengelola kualitas hidup selama waktu itu merupakan bagian dari pengobatan sama besarnya dengan obat-obatan itu sendiri.